CONCIDE認定再生医療等委員会
TEL 03-5226-0006 お問合せ
CONCIDE認定再生医療等委員会
TEL 03-5226-0006 お問合せ メニュー

メールフォーム

特定認定再生医療等委員会 審査申込

下記フォームに必要事項を入力後、確認ボタンを押してください。

                     
ご用件
再生医療等の提供を行う
医療機関名(名称)
※必須            
例:医療法人〇〇会
再生医療等の提供を行う
医療機関名(フリガナ)
※必須
再生医療等提供機関の住所 ※必須
例:〒〇〇〇〇〇〇〇ハイフンはいりません ※必須
例:東京都〇〇区〇〇
電話番号(半角) ※必須
提供しようとする
再生医療の名称
※必須
例:多血小板血漿(PRP)による変形性膝関節症治療
厚生省から付与された
計画番号

新規申請の場合は記入不要です
区分
希望開催日
実施責任者(お名前) ※必須
実施責任者(フリガナ) ※必須
実施責任者
メールアドレス
(半角)
※必須
実施責任者とは厚生省に申請を行う代表者(管理者)
当事務局との窓口担当者
(お名前)
※必須
当事務局との窓口担当者
(フリガナ)
※必須
当事務局との窓口担当者
メールアドレス
(半角)
※必須
当事務局との窓口担当者
電話番号
(半角)
※必須
当事務局との契約関連および案内等の連絡先
請求書等送付先:

上記と違う場合はご記入ください
請求書等送付先の電話番号(半角)

上記と違う場合はご記入ください
その他、質問等ございましたらご記入ください

 

※IPアドレスを記録しております。いたずらや嫌がらせ等はご遠慮ください