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ご用件
再生医療等の提供を行う医療機関名（名称）	※必須　　　　　　　　　　　正式名称でご入力ください　（例：医療法人〇〇会）
再生医療等の提供を行う医療機関名（フリガナ）	※必須
再生医療等提供機関の住所	※必須例：〒〇〇〇〇〇〇〇ハイフンはいりません ※必須例：東京都〇〇区〇〇
電話番号（半角）	※必須
提供しようとする再生医療の名称	※必須正式名称でご入力ください　　　　　　　　　　　　　　　　（例：多血小板血漿(PRP)による変形性膝関節症治療）
厚生省から付与された計画番号	新規申請の場合は記入不要です
区分
希望開催日
実施責任者（お名前）	※必須
実施責任者（フリガナ）	※必須
実施責任者メールアドレス（半角）	※必須実施責任者とは厚生省に申請を行う代表者（管理者）
当事務局との窓口担当者（お名前）	※必須
当事務局との窓口担当者（フリガナ）	※必須
当事務局との窓口担当者メールアドレス（半角）	※必須
当事務局との窓口担当者電話番号（半角）	※必須当事務局との契約関連および案内等の連絡先
代行業者の有無	ありなし
代行業者有の場合、代行業者名（名称）
代行業者の担当者（お名前）
代行業者の担当者（フリガナ）
代行業者のメールアドレス（半角）
代行業者の電話番号（半角）
請求書等送付先：	上記と違う場合はご記入ください
請求書等送付先の電話番号（半角）	上記と違う場合はご記入ください
その他、質問等ございましたらご記入ください

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